Wenn es juckt und brennt…

3. Februar 2016

Hämorrhoidalleiden und stadiengerechte Therapie

(wk) Schon 400 Jahre v.Ch. hat Hippokrates über das Hämorrhoidalleiden berichtet. Er empfahl damals übrigens die Behandlung mit dem Brenneisen (die sich bis ins 19.Jh.gehalten hat). Heute zählt das HL zu den häufigsten Erkrankungen in der industrialisierten Welt. Ca. 80 % der über 30 Jährigen leiden an Hämorrhoidalbeschwerden. Seit jeher wurden die Hämorrhoiden als Venen, sprich anale Krampfadern, angesehen. Bis Stelzner 1960 nachweisen konnte, dass es sich um ein arteriell versorgten Schwellkörper handelt, ähnlich dem von Penis und Vulva.

Am Oberrand des Analkanals liegt der hämorrhoidale Schwellkörper, seine zentrale Struktur ist sein Haltegerüst, der M.canalis ani. Dadurch wird er an seiner ursprünglichen Lage gehalten und kann seine Funktion, nämlich die Vollendung der Abschlussleistung des Kontinenzorgans erfüllen. Ohne den häm. Schwellkörper wären wir alle undicht gegenüber von Luft und dünnem Stuhl.

Bei der Entstehung des HL spielt das forcierte Pressen eine entscheidende Rolle. Dadurch kommt es zum Abreißen des Haltegerüsts, zum Abgleiten nach unten, dadurch zur Störung des Blutabflusses aus den Hämorrhoidalpolstern, zur Schwellung dieser und schließlich zum Vorfall mit den Symptomen der Blutung, Nachschmieren, usw. Diese Symptome können extrem unangenehm werden, teils auch schmerzhaft. Für manche wird der Hintern zur Hölle.

Eine präzise Anamnese, Inspektion, digitale und proktoskopische Untersuchung führt dann zur Diagnose. Bei Blutungen sollte die Indikation zur Coloskopie eher großzügig gestellt werden. Das HL hat unterschiedliche Stadien die einer unterschiedlichen Therapie bedürfen.

Vom Stadium 1

spricht man, wenn der Vorfall nicht über den Analrand hinaus reicht.

Die Therapie ist konservativ durch Ernährungsumstellung, Stuhlregulierung, ändern es Stuhlverhaltens und die Verödungstherapie (erstmals 1869 Morgan in Dublin mit Eisensulfat, 1928 Blanchard 5%Phenol-Mandelöl-Lsg submukös an die Basis der Häm., Blond 20% Chininlösg.oder Äthoxysklerol submukös in die Knoten/Polster). Diese hat eine 85% Erfolgsquote, bei einem Wiederauftreten der Symptome in 75 % nach vier Jahren. Mittel: am effektivsten 5%Phenol-Mandelöllösung (kam wegen des Phenols unberechtigterweise ins Gerede); Chininlösung, Äthoxysklerollösung;

Im Stadium 2

prolabieren die Hämorrhoidalpolster nach außen und ziehen sich noch spontan zurück.

Therapie: beibehalten der konservativen Maßnahmen und die semioperative Gummiringabbindung (1963 n. Barron). Mit einer Erfolgsquote von 95% und einem Wiederauftreten der Symptome in 25% nach 4 Jahren.

Das Stadium 3

ist gekennzeichnet durch einen Vorfall beim Stuhlgang der sich nur noch manuell zurückdrücken lässt.

Therapie der Wahl ist die Stapler-Hämorrhoidopexie n.Longo, dabei wird der Vorfall von innen im unempfindlicheren Bereich wegoperiert.

Vom Stadium 4

spricht man bei einem fixierten, irreponiblen Vorfall, der immer außen verbleibt.

Therapie: hier kommen die konventionellen Operationsverfahren zum Einsatz, dabei muss von außen her im empfindlicheren Bereich operiert werden.

Die chirurgische Therapie kennt:

die offene Häm.-Op n.Mi/Mo.;

die geschlossenen Verfahren n.Parks, Fergusson oder Fansler-Arnold  und die seit 1999 eingeführte Stapler-Hämorrhoidopexie n.Longo.

Eine bundesweit durchgeführte Umfrage bei allen 1565 leitenden Ärzten Chirurgischer Abteilungen in Deutschland ergab: in 599 Kliniken wurden 26.885 Häm.-Operationen durchgeführt, davon die Hälfte nach Mi/Mo (einfachste und schnellste Methode, offene Wunden), 19% nach Parks ein recht aufwendiges Verfahren mit plastischer Wiederherstellung des Analkanals und 21% mit dem Staplerverfahren.

Das Staplerverfahren ist anatomisch und physiologisch u.E. das beste Verfahren, die Indikation muss natürlich stimmen. Dabei wird nur der überschüssige Prolaps entfernt und der Rest an Hämorrhoidalpolster an seine ursprüngliche Lage zurückgebracht („geliftet“) und fixiert. Dazu wird eine Naht im unempfindlichen Bereich an der Hämorrhoidalbasis 3cm oberhalb der Linea dentata gelegt, nach Einführen des Staplers wird der Prolaps mittels dieser Naht in das Gerät eingezogen, das Gerät geschlossen und nach Auslösen es Geräts wird der Vorfall entfernt und die Enden mit einer Klammernaht direkt verschlossen.

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